ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Πρέπει πάντα να λαμβάνεται οικογενειακό και γενετικό ιστορικό, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν ανωμαλίες συγγενείς, σύνδρομα, νοητικές υστερήσεις, καρκίνους μήτρας, ωοθηκών, μαστού και παχέως εντέρου.

Όταν διαγιγνώσκεται οποιοδήποτε γενετικό νόσημα στον ένα ή και στους δύο γονείς, συστήνεται πλήρης έλεγχος γενετικός και συμβουλευτική σχετικά με το συγκεκριμένο θέμα υγείας, ωστε να ενημερωθούν σωστά και πλήρως για τις συνέπειες της νόσου και τις επιλογές που μπορεί να έχουν πριν την σύλληψη ή κατά τη διάρκεια αυτής ώστε να ελέγξουν το έμβρυο.

Το screening πριν την κύηση προσφέρει πλεονεκτήματα αναγνώρισης των ζευγαριών σε κίνδυνο να αποκτήσουν παιδί με πρόβλημα και ενημέρωσης των μεθόδων ελέγχου του κυήματος ή και τρόπων επίτευξης κύησης όπως πχ. η προεμφυτευτική διάγνωση.

Πίνακας 2
Συστάσεις Ελέγχου

Νόσος	Ποιος Ελέγχεται	Σχόλια
Canavan	Έλεγχος φορείας σε Εβραίους. *ότανμόνο ο ένας σύντροφος είναι Εβραϊκής καταγωγής – Ashkenazi, τότε αυτός πρέπει να ελεγχθεί πρώτα.Εάν βρεθεί φορέας, ελέγχεται και ο άλλος σύντροφος.	—
Κυστική Ίνωση	Όλες οι γυναίκες που θέλουν να συλλάβουν	—
Οικογενής δυσαυτονομία	Εβραίοι Ashkenazi, πρώτα αυτός με την καταγωγή και εάν βρεθεί φορέας και ο άλλος.	—
Εύθραυστο Χ	Κάθε γυναίκα με οικογενειακό ιστορικό εύθραυστου -Χ, ή άλλης νοητικής υστέρησης, ύποπτης για εύθραυστο Χ και κάθε γυναίκα <40 με ανεξήγητη ωοθηκική ανεπάρκεια.	Όσες θέλουν έλεγχο
Αιμοσφαιρινοπάθειες	Ζευγάρια σε κίνδυνο απόκτησης παιδιού με μεσογειακή ή δρεπανοκυτταρική αναιμία.	—
Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία	Όλες οι γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν.	—
Νόσος Τay -Sachs	Εάν κάποιος εκ των δύο είναι Εβραίος Aschkenazi ή Γαλλο-Καναδός. Αυτοί με οικογενειακό ιστορικό.	Ο βιοχημικός έλεγχος μπορεί να επηρεαστεί σε κύηση ή λήψη αντισυλληπτικών δισκίων, οπότε καλύτερα να χρησιμοποιηθούν λευκά αιμοσφαίρια.

---

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων και η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγής προτείνουν τα παρακάτω:

• Kάθε άτομο στην αναπαραγωγική ηλικία  και αναπαραγωγικό δυναμικό (πχ. όχι μετά την υστερεκτομή ή να μην έχει υποστεί στείρωση) είναι υποψήφιο για συμβουλευτική πριν τη σύλληψη γύρω από θέματα ευεξίας, υγείας και σωστών συνηθειών με σκοπό την βελτιστοποίηση της έκβασης της διαδικασίας τεκνοποίησης εφόσον επιλέξει να γίνει μελλοντικός γονέας.
• Η συμβουλευτική μπορεί να ξεκινά με την παρακάτω ερώτηση: ”Θα θέλατε να μείνετε έγκυος τον επόμενο χρόνο;”
• Ο στόχος της φροντίδας πριν τη σύλληψη είναι να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών για τη γυναίκα, το έμβρυο και το νεογνό με το να εκπαιδευτεί η γυναίκα να παραμένει υγιής και να τροποποιεί πιθανούς παράγοντες κινδύνου.
• Η γυναίκα θα πρέπει να δέχεται κατάλληλη συμβουλευτική πριν ξεκινήσει προσπάθειες για σύλληψη ή κατά το δυνατόν νωρίτερα αμέσως μόλις πληροφορηθεί ότι έμεινε έγκυος ώστε να υπάρξει σωστός υπολογισμός της ηλικίας κύησης και σωστή παρακολούθηση αυτής αλλά και μεταβολή τυχόν υπάρχουσας φαρμακευτικής αγωγής .

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ
Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να έχουν συμπληρώσει όλους τους εμβολιασμούς τους σε ετήσια βάση πχ. Τετάνου – διφθερίτιδας – κοκκύτη, ιλαράς – ερυθράς – παρωτίτιδας, ηπατίτιδας Β, ανεμοβλογιάς.

Ολες οι ασθενείς πρέπει να κάνουν το εμβόλιο κατά της γρίππης ετησίως,οι γυναίκες δε, που θα μείνουν έγκυες θα έχουν επιπλέον όφελος.

Οι γυναίκες που είτε δεν έχουν εμβολιαστεί ή δεν γνωρίζουμε το status τους ως προς τον τέτανο -διφθερίτιδα – κοκκύτη, πρέπει να λάβουν μία δόση, όπως συστήνεται σε μη έγκυες ενήλικες.
Επιπλέον το εμβόλιο τετάνου -διφθερίτριδας- κοκκύτη πρέπει να δίδεται σε όλες τις  έγκυες σε ΚΑΘΕ κύηση μεταξύ 27-36 εβδομάδων, ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ από το ιστορικό εμβολιασμών πριν την εγκυμοσύνη.

Το εμβόλιο κατά των κονδυλωμάτων και ο έλεγχος του τραχήλου πρέπει να διενεργούνται βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών.

Ο εμβολιασμός κατά των κονδυλωμάτων ΔΕΝ συστήνεται στην κύηση αλλά δεν θα πρέπει να αποφεύγεται εάν η γυναίκα προσπαθεί να μείνει έγκυος.

Εάν μείνει μια γυναίκα έγκυος και δεν έχουν ολοκληρωθεί οι δόσεις, πρέπει να καθυστερήσουν μέχρι το τέλος της κύησης.
Οι εμβολιασμοί για την ερυθρά και την ανεμοβλογιά  πρέπει να γίνονται τουλάχιστον 28 ημέρες πριν την σύλληψη ή στη λοχεία ,αν δεν έχουν γίνει προηγουμένως.

Επειδή συστήνονται 2 δόσεις εμβολίου για την ανεμοβλογιά, το CDC, προτείνει να μην μείνουν έγκυες οι γυναίκες για 1 μήνα μετά το εμβόλιο και μια γυναίκα που επιθυμεί σύλληψη, να ξεκινήσει τον εμβολιασμό 2 μήνες πριν αποπειραθεί σύλληψη.

Κάποιες γυναίκες σε προχωρημένη ηλικία που επιθυμούν τεκνοποίηση και βρίσκονται περί τα 50, πρέπει να εμβολιάζονται γαι τον έρπητα ζωστήρα. Οι ανάγκες για άλλους εμβολιασμούς πρέπει να εκτιμώνται ανάλογα με το ατομικό αναμνηστικό, τις συνήθειες, υπάρχοντες κινδύνους κλπ.                                                                                                                                     

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Θα πρέπει να γίνει έλεγχος για σεξουαλικώς μετδιδόμενα νοσήματα προ της σύλληψης. Η γονόρροια, τα χλαμύδια, η σύφιλη και ο ιός HIV πρέπει να ελέγχονται ανάλογα με την ηλικία και τους παράγοντες κινδύνου.

Επίσης η ηπατίτιδα Β, C, η φυματίωση όπως και η τοξοπλάσμωση καλό είναι να ελέγχονται και να υπάρχει αντίστοιχη ενημέρωση όπως και λεπτομερής λήψη του ιστορικού σε σχέση με τα πρόσφατα ταξίδια της γυναίκας (πχ. ιός Ζίκα).

ΑΤΟΜΑ ΜΕ HIV
Όλα τα άτομα με HIV σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να ενημερώνονται  προ της σύλληψης ώστε να μειώνονται οι κίνδυνοι κάθετης μετάδοσης, να βελτιώνεται η συνολική υγεία και να αποφασίζεται η λήψη αντιρετροϊικών φαρμάκων ανάλογα με τις πιθανές παρενέργειές τους στο έμβρυο.

Κάθε ασθενής με HIV πρέπει να λαμβάνει θεραπεία έτσι ώστε να είναι τόσο μειωμένο το ιικό φορτίο ώστε να είναι μη ανιχνέυσιμο πριν την έναρξη προσπάθειας για σύλληψη.

• Η Σπερματέγχυση είναι ο ασφαλέστερος τρόπος  για  γονιμοποίηση σε ύπαρξη HIV αρνητικού συντρόφου.
• Σε  ύπαρξη αρνητικής στο HIV γυναίκας που επιθυμεί να συλλάβει από HIV θετικό σύντροφο, απαιτείται η παραπομπή σε ειδικό με ανάλογη εμπειρία.
• Όπως και για την αρνητική στο HIV γυναίκα, έτσι και για την θετική στο HIV, ο στόχος είναι να βελτιώσει την υγεία της πριν τη σύλληψη και αν αναγνωριστούν οι κίνδυνοι και για τη μητέρα και για το έμβρυο.
  
  Έτσι γίνεται έλεγχος για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και θεραπεύονται αν βρεθούν και η επιλογή του κατάλληλου αντιρετροιικού φαρμάκου γίνεται με βάση τις πιθανές επιδράσεις του στο έμβρυο -τερατογόνο δράση, το status της γυναίκας ως προς άλλα λοιμώδη π.χ ηπατίτιδα Β και φυσικά την αποτελεσματικότητα του σκευάσματος.

ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΚΑΝΟΥΝ ΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ
Όλα τα άτομα πρέπει να ελέγχονται και να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό για την πιθανή χρήση αλκοόλ, παραγώγων νικοτίνης,φαρμάκων πχ. οπιοειδών και αλλά και άλλων φαρμάκων που λαμβάνονται γαι μη ιατρικές αιτίες.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες  του καπνίσματος στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης  του εμβρύου, ο προδρομικός πλακούντας, η αποκόλληση του πλακούντα, η μειωμένη λειτουργία του θυρεοειδούς της μητέρας, η πρόωρη ρήξη των υμένων, το χαμηλό βάρος γέννησης, αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα και η εξωμήτριος κύηση.

Τα παιδιά των γυναικών που κάπνιζαν στην εγκυμοσύνη έχουν αυξημένο κίνδυνο για άσθμα, κωλικούς και παιδική παχυσαρκία.

Η εγκυμοσύνη φαίνεται ότι συγκινεί και κινητοποιεί τις γυναίκες να διακόψουν το κάπνισμα. Το 46% των καπνιστριών πριν την εγκυμοσύνη διακόπτουν είτε πριν ή κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι υπόλοιπες πρέπει να λάβουν κατάλληλη καθοδήγηση  ώστε να το διακόψουν κι αυτές.

Οι  γυναίκες που πίνουν αλκοόλ θα πρέπει να ενημερωθούν ότι δεν υπάρχει ασφαλές όριο ή τύπος αλκοόλ στην εγκυμοσύνη. Οι διαταραχές του εμβρύου είναι σοβαρότερες όταν η χρήση προ σύλληψης είναι σημαντική και σχετίζονται με ανωμαλίες εμβρύου, ανωμαλίες στο πρόσωπο και διαταραχές από το νευρικό σύστημα.

Επίσης διαταραχές συμπεριφοράς και επηρεασμένη νοητική ανάπτυξη του παιδιού. Το αλκοόλ μπορεί να βλάψει το έμβρυο σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης και οι γνωστικές διαταραχές όπως και τα προβλήματα συμπεριφοράς είναι δια βίου.

Οι γυναίκες που κάνουν χρήση μαριχουάνας είναι περίπου στα δυτικά κράτη στο 2-5% των εγκύων. Μπορεί να βλάψει το έμβρυο όπως και ο καπνός.

ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΒΙΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ
Περσισσότερες από 1 στις 3 γυναίκες στις ΗΠΑ έχουν πέσει θύματα βιασμού, φυσικής βίας ή παρακολούθησης από τον σύντροφο στη διάρκεια της ζωής τους.

Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης το φαινόμενο αυτό αποκτά περαιτέρω διαστάσεις και εξαρτάται από τους νόμους του εκάστοτε κράτους και τις υπάρχουσες κοινωνικές δομές η προστασία άμεσα και μακροπρόθεσμα της εγκύου και του εμβρύου αυτής.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
Τα φρούτα, τα λαχανικά και οι  πολυβιταμίνες σε ημερήσια βάση είναι καλές πηγές αντιοξειδωτικών και λοιπών θρεπετικών στοιχείων  που μπορεί να βοηθήσουν στην επίτευξη σύλληψης και στους άνδρες και στις γυναίκες.

Όλες οι γυναίκες πρέπει να ενθαρρύνονται να λαμβάνουν πριν τη σύλληψη φυλλικό οξύ  γαι την μείωση των παθήσεων  του Νευρικού Σωλήνα.

Όλες οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να λάβουν υποκατάστατα φυλλικού. Για γυναίκες με μεσαίο κίνδυνο, η δόση 400 micro grams την ημέρα είναι αρκετή.

Για γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για νοσήματα νευρικού σωλήνα, συμπεριλαμβανομένων των γυναικών με παιδί με πάθηση νευρικού σωλήνα ή διαταραχών με σπασμούς, θα πρέπει να δίδεται δόση 4mg φυλλικού την ημέρα.

Λόγω της τοξικότητας της βιταμίνης Α, οι γυναίκες που χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις φυλλικού ΔΕΝ πρέπει να λαμβάνουν επιπλέον πολυβιταμίνες.

Θα πρέπει να λαμβάνουν επιπλέον φυλλικό.
Τα συμπλέγματα βιταμινών φαίνεται ότι σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο αποβολών.

Η μέτρια κατανάλωση καφείνης [κάτω από 200mg την ημέρα]  δν φαίνεται να επηρεάζει την συνολική πιθανότητα αποβολής ή πρόωρου τοκετού.

Γενικά θα πρέπει να εκτιμάται η συνολική ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου, σιδήρου, βιταμίνης Α,  Β12, D και άλλων ιχνοστοιχείων.

Η μόλυνση από λιστέρια έχει συσχετιστεί με πρόωρο τοκετό και άλλες επιπλοκές και θα πρέπει να αποφεύγονται τα τρόφιμα με υψηλή πιθανότητα μόλυνσης. Επίσης πρέπει να αποφεύγεται  η κατανάλωση τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε υδράργυρο.

Άτομα με ιστορικό βαριατρικών επεμβάσεων, δυσαπορρόφηση και λοιπές διαταραχές όρεξης όπως και οι vegan -χορτοφάγοι, μπορεί να χρειαστούν συμπληρώματα διατροφής.

ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΟΝΤΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΩΝΤΑΣ ΕΝΑ ΥΓΙΕΣ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ

Οι γυναίκες πρέπει να ενθαρρύνονται να επιτυγχάνουν ένα υγιές δείκτη μάζας σώματος πριν τη σύλληψη αφού τόσο ένας αφύσικα υψηλός BMI ή χαμηλός σχετίζεται με στειρότητα και επιπλοκές στην κύηση, τόσο απ’ τη μητέρα όσο και από το παιδί.

Οι αναπαραγωγικοί κίνδυνοι της παχυσαρκίας περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται μόνο, την υπογονιμότητα, την αποβολή, συγγενείς ανωμαλίες, πρόωρο τοκετό, διαβήτη κυήσεως, υπέρταση κυήσεως, καισαρική τομή και θρομβοεμβολικά συμβάματα.

Η παχυσαρκία αυξάνει επίσης τον κίνδυνο άλλων μη σχετιζόμενων με την αναπαραγωγή νοσολογικών καταστάσεων όπως το εγκεφαλικό, την καρδιακή νόσο, συγκεκριμένους τύπους καρκίνου, αρθρίτιδα, υψηλή χοληστερόλη, υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη.

Οι γυναίκες με χαμηλό δείκτη μάζας -σώματος  βρίσκονται σε κίνδυνο απόκτησης μωρών με χαμηλό βάρος γέννησης. Ιδανικά πρέπει το βάρος μιας γυναίκας να πλησιάζει το ιδανικό πριν τη σύλληψη.

ΑΣΚΗΣΗ 
Η τακτική άσκηση βελτιώνει την καρδιαγγειακή υγεία, μειώνει την παχυσαρκία και τις συναρτώμενες με αυτή νοσογόνες καταστάσεις και αυξάνει το προσδώκιμο της ζωής.

Η άσκηση πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα, 5 ημέρες την εβδομάδα με ελάχιστη διάρκεια τα 150 λεπτά μέτριας άσκησης ανά εβδομάδα.

Αυτά τα επίπεδα άσκησης συστήνονται πριν τη σύλληψη, κατά την κύηση και στη λοχεία. Οι διαιτητικές μεταβολές έχουν σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερη απώλεια βάρους όταν συνδυάζονται με άσκηση παρά μόνες τους.

Σε σύγκριση με τον λοιπό πληθυσμό, οι αθλήτριες χρειάζονται στενότερη παρακολούθηση γιατί έχουν την τάση να διατηρούν υψηλής έντασης προγράμματα άσκησης σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να ξεκινάνε γρηγορότερα από τις άλλες γυναίκες έντονη άσκηση στην περίοδο της λοχείας.

Οι ιδιαίτερα ανταγωνιστικές αθλήτριες πρέπει να προσέχουν την επαρκή τους ενυδάτωση, την πρόληψη υπερθερμίας και την σωστή πρόσληψη θερμίδων ώστε να υπάρχει σωστό ισοζύγιο θερμίδων για να αποτραπεί απώλεια βάρους που θα μπορούσε να επηρεάσει το βάρος του εμβρύου.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΕΡΑΤΟΓΟΝΩΝ, ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΛΟΙΠΩΝ  ΕΞΩΓΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
Υπάρχουν εξαιρετικά πολλές ενδείξεις και αποδείξεις ότι πολλές δυσάρεστες εκβάσεις σχετίζονται με μόλυνση του περιβάλλοντος, τερατογόνους παράγοντες στο χώρο της εργασίας. Με την κατάλληλη ενημέρωση η έκθεση σε τέτοιους παράγοντες, πχ. πλαστικά, παρασιτοκτόνα, άσβεστος, βαρέα μέταλλα, διαλυτικά και φάρμακα κλπ. στο χώρο της δουλειάς μπορεί να περιοριστεί.

Τέλος ,συνοπτικά:

• Αρκετές χρόνιες παθήσεις όπως ο Σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, ψυχιατρικές παθήσεις και νόσοι του θυρεοειδούς επηρεάζουν την κύηση και θα πρέπει ιδανικά να έχουν ρυθμιστεί πριν την εγκυμοσύνη.
• Όλες οι φαρμακευτικές αγωγές όπως και όλα τα σκευάσματα που λαμβάνονται για οποιοδήποτε λόγο, καλό είναι να ελέγχονται πριν τη σύλληψη [συμπεριλαμβάνονται και συμπληρώματα διατροφής και βότανα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την αναπαραγωή και την εγκυμοσύνη].
• Οι γυναίκες που αναζητούν συμβουλευτική πριν τη σύλληψη πρέπει να ελέγχονται για τις ίδιες γενετικές παθήσεις όπως και οι έγκυες.
• Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να έχουν ελεγχθεί για όλους τους απαραίτητους εμβολιασμούς  [τέτανο, διφθερίτιδα, ερυθρά, ιλαρά παρωτίτιδα, κοκκύτη, ηπατίτιδα Β και ανεμοβλογιά].
• Όλες οι ασθενείς πρέπει να κάνουν το εμβόλιο της γρίππης ετησίως.
• Η εξέταση για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πρέπει ιδανικά να γίνεται πριν τη σύλληψη.
• Οι  ασθενείς με πιθανή έκθεση σε συγκεκριμένες μεταδοτικές νόσους όπως ο ιός Ζίκα, πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τις ταξιδιωτικές οδηγίες και τον ενδεδειγμένο χρόνο αναμονής μετά από πιθανή έκθεση πριν αποπειραθούν σύλληψη.
• Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ερωτώνται σχετικά με τις συνήθειές τους ως προς το τσιγάρο -καπνό, τη χρήση αλκοόλ, τα φάρμακα συμπεριλαμβανομένων και των συνταγογραφούμενων οπιοειδών.
• Συζήτηση σχετικά με πιθανή άσκηση ενδοικογενειακής βίας.
• Λήψη προ της σύλληψης φυλλικού οξέος μειώνει τον κίνδυνο για βλάβες νευρικού σωλήνα.
• Εκτίμηση ανάλογα με τις συνήθειές τους σχετικά με το εάν η πρόσληψη ημερησίως ασβεστίου,σιδήρου, βιατμίνης Α, D, B12, B και άλλων θρεπτικών στοιχείων είναι σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες.
• Ολοι θα πρέπει να ενθαρρύνονται να στοχεύουν σε ένα Δείκτη μάζας σώματος σε φυσιολογικά πλαίσια, γιατί οι παθολογικές τιμές σχετίζονται με υπογονιμότητα και επιπλοκές.

---

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Μη επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος [Non –Invasive Prenatal Testing]
ή Ελεύθερο Εμβρυικό DNA [cell free ,cf DNA test]

To Ελεύθερο Εμβρυικό DNA είναι το εμβρυικό DNA που κυκλοφορεί ελεύθερα στο μητρικό αίμα κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης.

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός  έλεγχος –screening- που χρησιμοποιεί το ελεύθερο εμβρυικό DNΑ του πλάσματος των εγκύων προσφέρει τεράστιες ερευνητικές δυνατότητες σαν μέθοδος ελέγχου των εμβρυικών ανωμαλιών –ανευπλοειδιών.

Από το 2011 έχει γίνει κλινικά διαθέσιμο και τουλάχιστον στις ΗΠΑ [American College of Obstetricians and Gynecologists] προτείνεται ως διαγνωστική μέθοδος -εναλλακτική στις γυναίκες εκείνες που έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανευπλοειδία.

Αυτές οι γυναίκες είναι ο πληθυσμός της ηλικίας > 35 ετών ,έμβρυα με υπερηχογραφικές ανωμαλίες ενδεικτικές αυξημένου κινδύνου για ανευπλοειδία, γυναίκες με ιστορικό τέκνων με τρισωμίες ,ένας γονέας με ισοζυγισμένη μετάθεση με αυξημένο κίνδυνο για τρισωμία 13 ή 21 και γυναίκες με θετικά αποτελέσματα Α΄ ή Β΄ τριμήνου για ανωμαλίες.

Το ελεύθερο εμβρυικό DNA που κυκλοφορεί στη μητέρα πλησιάζει περίπου το 3-13% του συνολικού εμβρυικού DNA μετά τις 10 εβδομάδες και θεωρείται ότι προέρχεται κυρίως από τον πλακούντα.  Το τεστ του ελεύθερου εμβρυικού DNA μπορεί να ελέγξει τις κοινές τρισωμίες και εάν είναι επιθυμητό το φύλο .

Ο έλεγχος μπορεί να γίνει τόσο νωρίς όσο από την 9η εβδομάδα και μέχρι τον τοκετό .Έχουν αναπτυχθεί από τα διάφορα εργαστήρια διαφορετικές τεχνικές .Όλα τα τεστ έχουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την τρισωμία 18 και 21[99% ]και για την τρισωμία 13 , 91% ευαισθησία και 99% ειδικότητα ,ενώ για τις ανευπλοειδίες φύλου 91 ευαισθησία και 99% ειδικότητα.

Η ακρίβεια πρόβλεψης φύλου αγγίζει πάνω από το 98% .

Ανεξάρτητα από την μέθοδο που χρησιμοποιείται ,τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα μετά από 7-10 ημέρες από την  λήψη του μητρικού δείγματος.[περί τα 20 ml].

Είναι σημαντικό για την ακρίβεια των αποτελεσμάτων το εμβρυικό κλάσμα η ποσότητα δηλαδή του εμβρυικού αίματος  που κυκλοφορεί στην μητέρα .Κάποια εργαστήρια απαιτούν όριο το 4% ,ενώ άλλα δεν το αναφέρουν .

Το εμβρυικό κλάσμα αυξάνεται με την πρόοδο της κυήσεως .Τα ποσοστά αποτυχίας κυμαίνονται μεταξύ 1-8% ,εξαρτώνται από το εργαστήριο και την μεθοδολογία .Η ειδικότητα  για κάθε ελεγχόμενη κατάσταση αναφέρεται ξεχωριστά ,γι’ αυτό τα ψευδώς  θετικά αποτελέσματα είναι αθροιστικά και μπορεί να πλησιάσουν το 1%.

Τα διάφορα εργαστήρια αναφέρουν τα αποτελέσματα του cf DNA με διάφορους τρόπους. Κάποια εργαστήρια αναφέρουν τον κίνδυνο της ανευπλοειδίας είτε ως ”θετικό ” είτε ως ”αρνητικό”, ενώ άλλοι αναφέρουν την πιθανότητα ανευπλοειδίας.

Τα εργαστήρια που αναφέρουν την πιθανότητα της ανευπλοειδίας ,πιο συχνά χρησιμοποιούν το > 99% ως ενδεικτικό υψηλού κινδύνου και

< 1/10.000 ως ενδεικτικό χαμηλού .Δεδομένης της χρησιμότητας της παροχής αξιόπιστων πληροφοριών ,απολύτως κατανοητών  στους ασθενείς προτείνεται η αναγραφή των αποτελεσμάτων με θετική προγνωστική αξία .

Το εμβρυικό κλάσμα  αυξάνεται με την  πρόοδο της κύησης και διαφέρουν από γυναίκα σε γυναίκα ενώ εξαφανίζονται ταχέως μετά την γέννηση του εμβρύου . Δύο ώρες μετά τον τοκετό δεν ανιχνεύεται  το εμβρυικό DNA Τα τμήματα του ελεύθερου εμβρυικού DNA διαφέρουν από τα μητρικά στο μέγεθος ,είναι σημαντικά μικρότερα.

Η ανάλυση του ελεύθερου εμβρυικού DNA παρέχει διάγνωση  των διαφόρων καταστάσεων χωρίς τον κίνδυνο  εμβρυικής απώλειας  αλλά η μέθοδος εξακολουθεί να έχει τις ίδιες ηθικές και πρακτικές παραμέτρους  που εμφανίζουν και οι άλλες τεχνικές πχ η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη τροφοβλάστης.

Η ανάλυση του ελεύθερου εμβρυικού DNA  ,έχει μεγάλη αξιοπιστία αλλά μικρότερη από την αμνιοπαρακέντηση.

O μη επεμβατικός εμβρυικός έλεγχος –cf DNA   ,έχει υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα  για την τρισωμία 21 [Down syndrome ]και την τρισωμία 18  από τα συμβατικά διαγνωστικά τεστ.

 

ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΟΜΩΣ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΣΑΦΕΣ ΟΤΙ ΔΕΝ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ.

ΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΜΒΑΤΙΚΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ [ΛΗΨΗ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗΣ Ή ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ] πριν ληφθεί αμετάκλητη απόφαση.

ΤΑ ΑΡΝΗΤΙΚΑ  ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΤΙΚΑ ,ΑΛΛΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΟΣ  ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ  ΣΕ ΟΛΗ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Το οικονομικό κόστος ποικίλλει από εταιρεία σε εταιρεία ανάλογα με την μέθοδο και τη χώρα αποστολής του δείγματος.

Το αποτέλεσμα είναι συνήθως διαθέσιμο σε 7-15 ημέρες.

Ο ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΜΒΡΥΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΑΝΤΙΚΑΘΙΣΤΑ ΤΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ .

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

-Προχωρημένη μητρική ηλικία, > 40

-ανώμαλα αποτελέσματα από τον βιοχημικό έλεγχο του Α΄τριμήνου

-αυχενική διαφάνεια > 3.5 χιλ

-προηγούμενο παιδί με τρισωμία 21,13 και 18

-στην παρούσα κύηση ,υπερηχογραφικά ευρήματα ισχυρής συσχέτισης με τρισωμία 18,13 και 21.

-πολλοί soft markers στον υπέρηχο που υποδηλώνουν μια συγκεκριμένη ανευπλοειδία

-υπάρχει κίνδυνος το κυοφορούμενο έμβρυο να φέρε μια φυλοσύνδετη ανωμαλία [άρα το cf DNA χρησιμοποιείται για καθορισμό φύλου]

ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΟΥΝ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ανάλογα με την εταιρεία ,τα αποτελέσματα μπορεί να χαρακτηρίζονται ως : θετικά /αρνητικά ,  ανιχνευτικά ανευπλοειδίας / ύποπτα ανευπλοειδίας /οριακά  ή  υψηλού κινδύνου/χαμηλού κινδύνου

Εάν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό /χαμηλού κινδύνου, είναι καθησυχαστικό.

*ακόμα θα πρέπει να γίνουν υπερηχογραφήματα ,Αυχενικής διαφάνειας [Α΄Τριμήνου ] και Β’ τριμήνου
*ανάλογα με τον λόγο που διενεργήθηκε εξ αρχής ο μη επεμβατικός έλεγχος ,μπορεί ακόμα να χρειαστεί λεπτομερής έλεγχος πχ καρδιολογικός  ,γενετική συμβουλευτική και γενετικές εξετάσεις .

Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό/υψηλού κινδύνου, χρειάζεται περαιτέρω γενετική συμβουλευτική και επιβεβαίωση με διαγνωστικό έλεγχο.

ΔΕΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΑΜΕΤΑΚΛΗΤΗ ΑΠΟΦΑΣΗ  ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΠΡΟΟΔΟ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΩΜΑΛΟΥ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΕΜΒΡΥΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΕ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ.—ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ Ή ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ, καθώς έχουν παρατηρηθεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα ,το εργαστήριο συνήθως θα ζητήσει δεύτερο δείγμα αίματος και επανάληψη της εξέτασης χωρίς επιπλέον κόστος.

Αυτό μπορεί να συμβεί στο 1-5% των περιπτώσεων. Πιθανοί λόγοι μπορεί να είναι κακό δείγμα ,χαμηλό εμβρυικό κλάσμα [μικρή ποσότητα εμβρυικού αίματος σε σχέση με της μητέρας ] που επηρεάζεται από μια σειρά από παράγοντες όπως η μικρή ηλικία κύησης, ο υψηλός BMI ή η εμβρυική ανευπλοειδία.

Εάν το αποτέλεσμα παραμένει μη ερμηνεύσιμο ,λόγω αυξημένου κινδύνου ,προτείνεται γενετική συμβουλευτική και επεμβατικές μέθοδοι.

 

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΕΜΒΡΥΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ;

-αυξημένη ακρίβεια με υψηλότερη ευαισθησία και μικρότερα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων  συγκριτικά με κλασσικές επεμβατικές μεθόδους ,λιγότερες γυναίκες θα υποστούν επεμβατικό έλεγχο και θα έχουν τον κίνδυνο αποβολής .

Έχουν παρατηρηθεί τα εξής:

-ποσοστό ανίχνευσης 99% και ψευδώς θετικά 0.1% για τρισωμία 21

-ποσοστό 96% και ψευδώς θετικά 0,1 % για τρισωμία 18

-ποσοστό 91 % και 0.1 % για τρισωμία 13

-ποσοστό 90% και 0,2% για  TURNER σύνδρομο

-αυξημένη   θετική  προγνωστική αξία σε σχέση με τις κλασσικές μεθόδους

Να θυμόμαστε ότι η θετική προγνωστική αξία δεν είναι 100% σε κανένα πληθυσμό .

Το ελεύθερο εμβρυικό DNA δεν είναι ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ είναι μέθοδος ελέγχου.

-Πρωιμότερη διάγνωση

Μπορεί να γίνει με μία μόνο αιμοληψία από τις 9-10 εβδομάδες και με διαθέσιμα αποτελέσματα σε 1-2 εβδομάδες.
Το πρωιμότερο αποτέλεσμα παρέχει περισσότερο χρόνο για σκέψη, αποφάσεις και επιλογές π.χ 11-13 εβδομάδες η τροφοβλάστη και μετά τις 15 εβδομάδες η αμνιοπαρακέντηση.

ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΟΥ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΕΜΒΡΥΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ;

1.ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΕΣΤ

2.ΚΑΝΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ .1-5%

Αυτό δεν παρατηρείται με τις κλασσικές μεθόδους. Μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση

3.ΔΕΝ ΕΛΕΓΧΕΙ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΠΙΘΑΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Το ελεύθερο εμβρυικό DNA ΔΕΝ μπορεί

-να ανιχνεύσει άλλες ανευπλοειδίες εκτός των 21,13,18 Και Χ και Υ

-να αποκλείσει εντελώς τις ανευπλοειδίες

-να ανιχνεύσει καταστάσεις ΕΝΟΣ γονιδίου

-να ανιχνεύσει συγγενείς ανωμαλίες

-να εγγυηθεί ένα υγιές μωρό με ένα αρνητικό cf DNA αποτέλεσμα 

4.ΤΥΧΑΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Αν και έχει ένδειξη το σύνδρομο Down,μπορεί να ανιχνεύσει άλλη χρωμοσωμική ανωμαλία πχ σύνδρομο TURNER[45X] ή ΚLEINEFELTER [47XXY].Eπιπλέον δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ μητρικού και εμβρυικού DNA

5.ΔΙΔΥΜΑ

Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή αφού ούτε πολλά στοιχεία είναι διαθέσιμα ούτε μεγάλη ακρίβεια υπάρχει.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΛΛΛΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΜΕ cf DNA

Κάποιες εταιρείες προσφέρουν τον μη επεμβατικό εμβρυικό έλεγχο για άλλες γενετικές καταστάσεις όπως οι μικρο –ελλείψεις και οι μικρο-διπλασιασμοί και τα σύνδρομα που οφείλονται σε αυτά .

Αυτές είναι σπάνιες καταστάσεις με συχνότητα 1 : 5.000 με 1: 50.000.

Προκαλούνται από πολύ μικρά επιπλέον ή ελλιπή τμήματα χρωμοσωμάτων.

Η προσθήκη αυτών των σπάνιων καταστάσεων στον μη επεμβατικό εμβρυικό έλεγχο  αυξάνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και μειώνει τη θετική προγνωστική αξία.

Αυτό θα είχε σαν αποτέλεσμα ,περισσότερες γυναίκες να υποβάλλονται σε διαγνωστικά τεστ  με σχετικό κίνδυνο αποβολής

Οι τωρινές συστάσεις δεν υποστηρίζουν την περίληψη σαν ρουτίνα στον έλεγχο αυτών των μικροελλείψεων ή μικρο διπλασιασμών στον έλεγχο του DNA

Πηγη –Committee Opinion –The American College Of Obstetricians and Gynecologists,Sept 2015    –Genetics Education Canada-Oct 2017