ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΠΟ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟ GROUP B ΝΕΟΓΝΟΥ
ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ
ΠΗΓΗ GREEN TOP GUIDELINE No 36
September 2017
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS
H λοίμωξη από τον αιμολυτικό Στρεπτόκοκκο της ομάδας Β –Streptococcus Agalactiae—αποτελεί την πιο συχνή αιτία σοβαρής λοίμωξης με πρώιμη έναρξη[ < 7 ημέρες ζωής] στα νεογνά.
Η συχνότητα των φορέων ποικίλλει ανάμεσα στους διάφορους λαούς ,νε την υψηλότερη συχνότητα στους Αφρικανούς και την χαμηλότερη στους Ασιάτες.
Ο β-αιμολυτικός Στρεπτόκοκκος βρίσκεται στη χλωρίδα του εντέρου του 20-40% των ενηλίκων [αποικισμός].
Αυτοί οι άνθρωποι είναι ‘φορείς’. Αυτό το ποσοστό περιλαμβάνει και έγκυες .
Υπάρχει ακόμα διαφωνία ως προς την καλύτερη προσέγγιση για την πρόληψη της στρεπτοκοκκικής νόσου πρώιμης έναρξης του νεογνού.Από το 2002 υπάρχει κατευθυντήρια οδηγία στο Ην.Βασίλειο ,ότι θα πρέπει να ελέγχονται όλες οι έγκυες μήπως είναι φορείς στις 35-37 εβδομάδες της κύησης και αυτές που θα βρεθούν ότι είναι φορείς θα πρέπει να λάβουν Αντιβιοτική προφύλαξη κατά τον τοκετό,συνήθως με την μορφή της ενδοφλέβιας χορήγησης Αμπικιλλίνης ή Βενζυλπενικιλλίνης.
Η χορήγηση αντιβίωσης κατά τον τοκετό έχει φανεί ότι μειώνει σημαντικά τη συχνότητα της νόσου πρώιμης έναρξης αλλά ΔΕΝ μειώνει τη συχνότητα της νόσου με εμφάνιση μετά τις 7 ημέρες ζωής του νεογνού.
Ακόμα παγκοσμίως δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να έχουν αποσαφηνίσει αν ο έλεγχος σαν ρουτίνα για τον Β αιμολυτικό στρεπτόκκοκκο έχει επίδραση στην θηνσιμότητα από όλα τα αίτια.Ο έλεγχος σαν ρουτίνα έχεοι σαν αποτέλεσμα κάποιους κινδύνους για τη μητέρα και το παιδί όπως αναφυλαξία, ,αυξημένη λήψη φαρμάκων και στη περιγεννητική περίοδο και στη λοχεία και πιθανότατα ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά.
Πολλές γυναίκες φέρουν το βακτήριο αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων γεννού υγιή μωρά χωρίς να νοσήσουν από στρεπτόκοκκο.
Μερικές φορές ο έλεγχος δεν μπορεί να προβλέψει ποιά μωρά κινδυνεύουν γαιτί κανένα τεστ Δεν είναι απόλυτα ακριβές.Ένα 17-25% των γυναικώμνν που έχουν θετικό δείγμα στις 35 εβδομάδες θα είναι
αρνητικές στο τέλος της κύησης,ενώ ένα 5-7 % που είναι αρνητικές στις 35 εβδομάδες θα είναι θετικές στο τέλος.Επιπλέον πολλά μωρά που νοσούν σοβαρά από στρεπτόκοκκο ,γεννιούνται πρόωρα ,πριν από την προτεινόμενη στιγμή ελέγχου.Εάν παρόλ’ αυτά κάποια γυναίκα βρεθεί θετική, πρέπει να λάβει αντιβίωση κατά τον τοκετό.
Στο Ην.Βασίλειο ,συστήνεται σαν φάρμακο πρώτης γραμμής η Βενζυλ πενικιλλίνη ή αλλιώς γνωστή σαν πενικιλλίνη G.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΣΤΟΝ Β ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟ ΣΤΡΕΠΟΤΟΚΟΚΚΟ
Ένα αποτελεσματικό εμβόλιο που δίδεται στις έγκυες θα μπορούσε να προκαλέσει υψηλά επίπεδα ειδικής ανοσοσφαιρίνης G για τον αιμολυτικό στρεπτόκοκκο στην ίδια τη γυναίκα και μέσω της μεταφοράς δια του πλακούντα και στο μωρό της ,έχοντας σαν αποτέλεσμα προστασία του νεογνού απέναντι στην νόσο του Β αιμολυτικού στρεπτόκοκκου και πρώιμης και όψιμης έναρξης .
Παρασκευάζεται εμβόλιο έναντι των 5 στελεχών από τους 10 πιθανούς ορότυπους.που θα κάλυπταν το 96% των περιπτώσεων πρώιμης έναρξης στο Ην.Βασίλειο.
Ένας άλλος μηχανισμός θα μπορούσε αν είναι η μείωση του αποικισμού της μητέρας από στρεπτόκκκοκο και εξ αυτού η μετάδoση στο νεογνό.
ΟΛΕΣ ΟΙ ΕΓΚΥΕΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ.
———————————–
ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΝΕΟΓΝΟ ΜΕ ΠΡΩΙΜΗ ΕΝΑΡΞΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ;
* Γέννηση προηγούμενου νεογνού με στρεπτοκοκκική νόσο
*διάγνωση φορείας στη μητέρα μέσω εργαστηριακού ελέγχου στην εγκυμοσύνη [πχ κολπικό δείγμα ή δείγμα ούρων]
*Πρόωρος τοκετός
*Παρατεταμένη ρήξη υμένων
*Πιθανή μητρική λοίμωξη κατά τον τοκετό ,συμπεριλαμβανομένης χοριοαμνιονίτιδας
* Πυρετός
*****Πρέπει οι γυναίκες να λαμβάνουν αντιβίωση κατά τον τοκετό εάν είχαν διαγνωστεί ως φορείς στρεπτόκοκκου σε προηγούμενη κύηση, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι φορείας στην παρούσα κύηση;
Θα πρέπει να γνωστοποιηθεί στη μητέρα ότι η πιθανότητα φορείας του Β αιμολυτικού στρεπτόκοκκου στην παρούσα κύηση είναι 50%.
Μπορεί να συζητηθούν οι εναλλακτικές αντιβίωσης κατά τον τοκετό, ο έλεγχος στο τέλος της κύησης και η δυνατότητα χορήγησης αντιβίωσης στον τοκετό εάν είναι ακόμη θετική.
Εάν επιλεγεί να γίνει έλεγχος ,ιδανικά πρέπει να γίνεται στις 35-37 εβδομάδες ή 3-5 εβδομάδες πριν από την ΠΗΤ ,πχ στις 32-34 εβδομάδες κύησης σε δίδυμες κυήσεις.
Υπολογίζοντας ότι περίπου 50% των γυναικών θα είναι φορείς σε υποτροπή ,ο κίνδυνος πρώιμης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης είναι 2-2,5 φορές υψηλότερος από τον γενικό πληθυσμό.
Ο κίνδυνος πρώιμης λοίμωξης για το νεογνό είναι περίπου 1: 700 Έως 1: 800.
Σ΄αυτό το επίπεδο κινδύνου κάποιες γυναίκες μπορεί να επιλέξουν αντιβίωση κατά τον τοκετό και κάποιες άλλες όχι.
Ο έλεγχος θα μείωνε τον κίνδυνο σε 1:400,αλλά θα ήταν 1: 5.000 εάν η μητέρα ήταν αρνητική για τον στρεπτόκοκκο.
*****Θα πρέπει η μητέρα νεογνού που παρουσίασε στρεπτοκοκκική λοίμωξη σε παρελθούσα κύηση να λάβει αντιβίωση κατά τον τοκετό στην επόμενη ανεξάρτητα από τη φορεία στην κύηση αυτή;
ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΟΛΕΣ ΟΙ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΓΕΝΝΗΣΑΝ ΝΕΟΓΝΟ ΣΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΥΗΣΗ ΜΕ ΠΡΩΙΜΗ Ή ΟΨΙΜΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται αντιβίωση χωρίς έλεγχο της μητέρας.
ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
*Εάν βρεθεί στρεπτόκκκος στα ούρα ,πρέπει να χορηγηθεί αντιβίωση κατά τον τοκετό.
*Οι γυναίκες με ουρολοίμωξη ,στρεπτόκκκο > 100.000 /ml κατά την κύηση, πρέπει να λάβουν αντιβίωση και κατά τη διάγνωση και κατά τον τοκετό.
*Η τυχαία διάγνωση ή η αναζήτηση με στοχευμένο έλεγχο του στρεπτόκοκκου δεν πρέπει να επηρρεάζει την αποπεράτωση της κύησης, δηλ. την μέθοδο πρόκλησης.
*Είτε ανακαλυφθεί τυχαία είτε όχι ,ο στρεπτόκοκκος σε δείγμα από τον κόλπο ή το ορθό ,θα πρέπει η γυναίκα να λαμβάνει αντιβίωση κατά τον τοκετό. Και όχι ΠΡΙΝ ,γιατί η αντιβίωση πριν τον τοκετό δεν μειώνει τον αποικισμό από στρεπτόκοκκο.
*Εάν έχει προγραμματιστεί καισαρική τομή ,η χημειοπροφύλαξη που δίδεται ειδικά για τον στρεπτόκοκκο ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ,ΣΕ ΑΠΟΥΣΙΑ ΤΟΚΕΤΟΥ ΚΑΙ ΜΕ ΑΘΙΚΤΕΣ ΤΙΣ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ.
ΠΩΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΟ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟ ΚΑΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΖΟΜΕΝΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ;
Η χημειοπροφύλαξη ειδικά για τον στρεπτόκοκκο ΔΕΝ απαιτείται εάν προγραμματίζεται καισαρική ,σε απουσία τοκετού και με άθικτες μεμβράνες.
Ο κίνδυνος για νεογνική λοίμωξη στρεπτόκοκκου πρώιμης έναρξης είναι εξαιρετικά χαμηλός σ’ αυτές τις περιπτώσεις.
Οι γυναίκες με γνωστή φορεία που θα υποβληθούν σε καισαρική τομή μετά από αυτόματη ρήξη υμένων θα πρέπει να λαμβάνουν αντιβίωση κατά την καισαρική.
ΠΩΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Ο ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΓΝΩΣΤΟΣ Ο ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΑΠΟ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟ ;
*ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΔΕΤΑΙ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ.
*Δεν προτείνεται αντιβίωση εάν δεν βρίσκονται σε τοκετό και προγραμματίζονται για καισαρική σε πρόωρη κύηση με άθικτες μεμβράνες.
Το ποσοστό πρόωρου τοκετού στο Ην.Βασίλειο είναι 8,2%.
Πολλές γυναίκες παρουσιάζουν επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό παρά πραγματικά γεννούν πρόωρα.
Ο κίνδυνος πρώιμης εμφάνισης στρεπτοκοκκικής νόσου στα νεογνά αυτών των γυναικών που γεννούν πρόωρα είναι 2,3 /1.000.
Ο κίνδυνος λοίμωξης από στρεπτόκοκκο Β είναι μεγαλύτερος σε πρόωρο τοκετό και η θνησιμότητα είναι 20-30% ! σε σύγκριση με 2-3% στο τέλος της κύησης.
Γι’ αυτό προτείνεται αντιβίωση κατά τον βεβαιωμένο πρόωρο τοκετό, ενώ όχι σε προγραμματιζόμενη καισαρική τομή σε πρόωρο νεογνό με ΑΘΙΚΤΕΣ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ
————————————————————
ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Πως θα πρέπει να αντιμετωπίζονται οι γυναίκες στο τέλος της κύησης –> 37εβδομάδες -με γνωστή ή όχι φορεία από στρεπτόκκοκκο;
*Οι γυναίκες που είναι γνωστό ότι έχουν στρεπτόκκοκκο ομάδας Β, πρέπει να λαμβάνουν αντιβίωση κατά τον τοκετό.
*Οι γυναίκες που δεν είναι γνωστό εάν έχουν ή δεν έχουν αντιμετωπίζονται με στάση αναμονής μέχρι 24 ώρες ή άμεση πρόκληση τοκετού. Μετά τις 24 ώρες ,είναι ενδεδειγμένη η πρόκληση τοκετού.
*Πως θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ο τοκετός σε μια γυναίκα με πυρετό > 38 βαθμών Κελσίου χωρίς γνωστό στρεπτόκοκκο;
Θα πρέπει να λαμβάνουν ευρέως φάσματος αντιβιοτικά που να καλύπτουν και τον στρεπτόκκοκκο.
*Πως θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ο Πρόωρος τοκετός σε γυναίκες χωρίς γνωστό στρεπτόκκοκκο;
Ενδείκνυται η αντιβίωση κατά τον τοκετό σε γυναίκες με διαγνωσμένο επιβεβαιωμένο πρόωρο τοκετό.
*ΔΕΝ ενδείκνυται η αντιβίωση κατά τον τοκετό σε γυναίκες που ΔΕΝ είναι σε τοκετό και πρόκειται να υποβληθούν σε προγραμματισμένη καισαρική τομή με ΑΘΙΚΤΕΣ μεμβράνες.
*Μπορούν να γεννήσουν στο νερό οι γυναίκες με φορεία στρεπτόκκκου ;
Ναι, ακόμα κι αν είναι φορέας με προυπόθεση ότι θα λάβει κατάλληλη αντιβίωση κατά τον τοκετό.
—————————————————————————————-
Αντιμετώπιση Πρόωρου Τοκετού
–Σε γυναίκες με ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ
ΔΕΝ προτείνεται ο έλεγχος για φορεία στρεπτόκοκου ομάδας Β σε πρόωρη ρήξη υμένων.
ΘΑ ΠΡΠΕΙ ΝΑ ΔΙΔΕΤΑΙ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ,ΜΟΛΙΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΘΕΙ, ΟΤΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ,ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ STATUS ΤΟΥ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ .
Σε εκείνες τις γυναίκες με γνωστή φορεία στρεπτόκκκου στην παρούσα κύηση είτε σε προηγούμενες,οι περιγεννητικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με πρόωρο τοκετό < 34 εβδομάδες ΞΕΠΕΡΝΟΥΝ τους κινδύνους της περιγεννητικής λοίμωξης
Σε εκείνες > 34 εβδομάδων ,μπορεί να είναι ωφέλιμο να επισπευσθεί ο τοκετός ,εάν είναι γνωστό ότι η γυναίκα είναι φορέας στρεπτόκοκοκου Β.[Νέα οδηγία 2016]
———————————————
Πως λαμβάνεται σωστά το δείγμα για έλεγχο πιθανής φορείας;
Θα πρέπει να λαμβάνεται από το κατώτερο τμήμα του κόλπου και απο το πρωκτό.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας στυλεός [πρώτα κόλπος και μετά πρωκτός ] ή δύο διαφορετικοί .
———————————————————–
Πόσο γρήγορα πρέπει να μεταφέρονται τα δείγματα στο εργαστήριο ,σε ποιό μέσο και σε ποιά θερμοκρασία;
Μετά τη συλλογή σε μέσο μεταφοράς Stuart,κατά το δυνατόν ταχύτερα και να επεξεργαστούν κατά το δυνατόν γρηγορότερα .
Εάν καθυστερήσει η επεξεργασία ,τα δείγματα πρέπει να φυλαχθούν στο
ψυγείο.
—————————————————————
*Πρέπει να καταγράφει ο γιατρός ότι επιθυμεί τον έλεγχο για στρεπτόκοκκο ώστε να χρησιμοποιεί ο μικροβιολόγος το κατάλληλο θρεπτικό μέσο.
———————–
Ποιά αντιβιοτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τον τοκετό;
Βενζυλπενικιλλίνη.
Όταν υπάρχει αλλεργία στην πενικιλλίνη ,ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ .
—————————————————————————————————-
Οι γυναίκες που αρνούνται να λάβουν αντιβίωση κατά τον τοκετό ,ενώ είναι φορείς στρεπτόκοκκου ,πρέπει να ενημερώνονται ότι το μωρό πρέπει να παρακολουθείται πολύ στενά για 12 ώρες μετά τον τοκετό και δεν θα πρέπει να δίδεται πολύ νωρίς εξιτήριο.
*Θα πρέπει να γνωρίζουν όλες οι εμπλεκόμενες πλευρές τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιβίωσης κατά τον τοκετό ,όπως η αναφυλαξία της μητέρας, η μεταβολή στη χλωρίδα του εντέρου του νεογνού κλπ.
—————————————————————————————————-
ΠΩΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ ΕΝΑ ΝΕΟΓΝΟ;
Εάν υπάρχουν ανησυχίες για την πρώιμη έναρξη στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ,ποιά τα σημεία που θα σημάνουν συναγερμό;
θα πρέπει να λαμβάνεται ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ιατρική συμβουλή αν :
–έχει μη φυσιολογική συμπεριφορά [κλαίει συνέχεια ή είναι άτονο ή
–δεν έχει φυσιολογικό τόνο ή έχει εμφανίσει δυσκολίες σίτισης ή
–έχει μη φυσιολογική θερμοκρασία σε σχέση με τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος [χαμηλότερη από 36 κελσίου ή μεγαλύτερη από 38] ή
–έχει γρήγορη αναπνοή [ταχύπνοια] ή
-έχει μεταβολή στο χρώμα δέρματος
———————————————————————
**Πως αντιμετωπίζονται τα τελειόμηνα νεογνά των οποίων οι μαμάδες έλαβαν αντιβίωση κατά τον τοκετό;
Τα τελειόμηνα μωρά που είναι κλινικά καλά και των οποίων οι μαμάδες έλαβαν αντιβίωση στον τοκετό για την πρόληψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ΠΡΩΙΜΗΣ έναρξης ,περισσότερο από 4 ώρες πριν τον τοκετό ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ.
Τα μωρά των γυναικών που έλαβαν αντιβιοτικά ευρέως φάσματος κατά τον τοκετό για ενδείξεις άλλες από την πρόληψη της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ,μπορεί να χρειαστούν έλεγχο και αντιμετώπιση
**Πως πρέπει να παρακολουθούνται τα τελειόμηνα μωρά των οποίων οι μαμάδες ΔΕΝ έλαβαν αντιβίωση κατά τον τοκετό ;
ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΣΗΜΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΚΑΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΙ ΤΑ ΖΩΤΙΚΑ ΤΟΥΣ ΣΗΜΕΙΑ ΣΤΙΣ ΩΡΕΣ 0′,1 ΚΑΙ 2 ΩΡΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΑΝΑ 2 ΩΡΕΣ ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΘΟΥΝ ΟΙ ΠΡΩΤΕΣ 12 ΩΡΕΣ ΖΩΗΣ .
**** Πρέπει να δίδεται αντιβίωση προληπτικά σε νεογνά χαμηλού κινδύνου ;
‘Οχι . Εάν είναι ασυμπτωματικά και δεν είναι γνωστοί παράγοντες κινδύνου.
***Πως πρέπει να αντιμετωπίζεται ένα νεογνό με κλινικά σημεία στρεπτοκοκκικής λοίμωξης πρώιμης έναρξης;
Με πενικιλλίνη και γενταμυκίνη μέσα σε μια ώρα από την στιγμή λήψης της απόφασης .
***Πως πρέπει να αντιμετωπίζονται τα μωρά των οποίων οι μαμάδες είχαν ένα προηγούμενο μωρό με στρεπτοκοκκική λοίμωξη;
Με παρακολούθηση κλινικών σημείων ανά 0,1 2 ώρες και μετά ανά 2 ώρες μέχρι τη συμπλήρωση των πρώτων 12 ωρών ζωής.
*** Τί γίνεται με τον θηλασμό;
Ο ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΝΘΑΡΡΥΝΕΤΑΙ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ STATUS ΤΟΥ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ
————————————————————————————————–
Στα 1970 ,ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β ήταν η πρώτη αιτία θανάτου από λοιμώξεις στην πρώιμη νεογνική ηλικία στις ΗΠΑ.
Ο αποικισμός του ουρογεννητικού και γαστρεντερικού συστήματος της μητέρας ήταν ο πρωταρχικός παράγοντας κινδύνου για τη νόσο.
Στη δεκαετία του 80 ,οι κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών κατά τον τοκετό στις γυναίκες σε κίνδυνο να μεταδώσουν τον στρεπτόκοκκο στα νεογνά τους ,μπορούσε να μειώσει τη νόσο στην πρώιμη νεογνική περίοδο που εμφανίζεται στην πρώτη εβδομάδα της ζωής .Έτσι ακολούθησαν συντονισμένες προσπάθειες πολλών ιατρών και εταιρειών διαφόρων ειδικοτήτων οδηγώντας στην έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών που αναθεωρούνται με οδηγία του 2002 ,πια για Καθολικό έλεγχο όλων των εγκύων μεταξύ 35-37 εβδομάδων κύησης ώστε να γίνει κατά το δυνατόν σωστότερη η χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβίωσης κατά τον τοκετό.
Ο Στρεπτόκοκκος της ομάδας Β ή στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας είναι ένα GRAM + βακτήριο που προκαλεί νόσο πρωτογενώς στα νεογνά αλλά και στις μητέρες τους ,έγκυες ή λεχωίδες,σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα ,αλλά με μεγαλύτερη συχνότητα στα νεογνά.
Η λοίμωξη στα νεογνά που εμφανίζεται στην πρώτη εβδομάδα της ζωής ονομάζεται Πρώιμης εμφάνισης νόσος.
Η νόσος Όψιμης εμφάνισης ,εμφανίζεται > 1 εβδομάδα ζωής και κατά τους πρώτους 3 μήνες ζωής .
Οι κατευθυντήριες οδηγίες αφορούν κυρίως στη νόσο πρώιμης έναρξης και όχι στην όψιμη .
Η νόσος πρώιμης έναρξης από Στρεπτόκοκκο ,είναι η πρώτη αιτία θνησιμότητας και θνητότητας από λοίμωξη στα νεογνά στις ΗΠΑ.
Σαν αποτέλεσμα συντονισμένων προσπαθειών ,η συχνότητα μειώθηκε κατά πολύ τα τελευταία 15 χρόνια από 1,7 /1.000 γεννήσεις [1990] στις 0,34 -0,37 /1.000 γεννήσεις .Το CDC υπολογίζει ότι πρόσφατα καταγράφονται περί τα 1,200 περιστατικά ανά έτος και το 70% αυτών αφορά νεογνά τελειόμηνα [> 37 εβδομάδων]
Τα νεογνά με πρώιμη εμφάνιση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης εμφανίζουν
Αναπνευστική δυσχέρεια ,άπνοια ή άλλα σημεία σήψης στις πρώτες 24-48 ώρες ζωής.
Τα πιο συχνά κλινικά σημεία είναι σήψη και πνευμονία και πιο σπάνια μηνιγγίτιδα.
Ο δείκτης θνησιμότητας μειώθηκε από 50% στα 1970 στο 4-5% στα πρόσφατα έτη ,κυρίως λόγω της προόδου στην νεογνική εντατική φροντίδα. Ακόμα βέβαια η θνησιμότητα στα πρόωρα νεογνά είναι υψηλή περίπου στο 20% και 30% στα νεογνά < 33εβδομάδων κύησης , σε σύγκριση με το 2-3% των τελειόμηνων.
Οι λοιμώξεις πρώιμης έναρξης προέρχονται από την κάθετη μετάδοση λόγω έκθεσης του νεογνού στον στρεπτόκοκκο από τον κόλπο μιας φορέως.
Η νεογνική λοίμωξη εμφανίζεται κυρίως όταν ανέρχεται ο στρεπτόκοκκος από τον κόλπο στο αμνιακό υγρό μετά την έναρξη του τοκετού ή την ρήξη των υμένων ,αν και ο στρεπτόκοκκος μπορεί να διέλθει και μέσω άθικτων υμένων.
Ο στρεπτόκοκκος Β μπορεί να μεταφερθεί στους εμβρυικούς πνεύμονες ,κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριαιμία .
Τα νεογνά μπορούν επίσης να μολυνθούν με στρεπτόκοκκο μετά από διέλευση μέσω του γεννητικού σωλήνα και αυτά μπορούν να αποικιστούν με το μικρόβιο στο Γαστρεντερικό και στο Αναπνευστικό σύστημα ,αλλά συνήθως αυτά τα μωρά παραμένουν υγιή.
Παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση πρώιμης νόσου είναι ο αποικισμός της μητέρας .
Σε μια μελέτη του 1980,βρέθηκε ότι μητέρες φορείς ήταν > 25 φορές πιο πιθανό από ότι οι υπόλοιπες να γεννήσουν μωρά με πρώιμη στρεπτοκοκκική νόσο.
Σε απουσία οποιουδήποτε χειρισμού,υπολογίζεται ότι 1-2% των νεογνών που γεννιούνται από μητέρες φορείς θα αναπτύξουν πρώιμη νόσο.
Περίπου 10-30% των εγκύων γυναικών είναι αποικισμένες με το μικρόβιο στον κόλπο ή το ορθό.
Ο αποικισμός κατά την κύηση μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπων.
Αν και κάποιες γυναίκες με στρεπτόκοκκο Β θα εμφανίσουν φορεία και σε
επόμενες κυήσεις ,ένα σημαντικό ποσοστό δεν θα έχει στρεπτόκοκκο.
Το γαστρεντερικό σύστημα λειτουργεί ως δεξαμενή–ρεζερβουάρ για τον στρεπτόκοκκο και αποτελεί την πιθανότερη πηγή προέλευσης του μικροβίου.
Ο αποικισμός με μεγάλο αριθμό μικροβίων συσχετίζεται με μεγαλύτερες πιθανότητες για νόσο πρώιμης έναρξης.
Ο στρεπτόκοκκος που απομονώνεται σε δείγμα –με σωστή λήψη –ούρων θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για νόσο πρώιμης έναρξης.
Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι: -Μικρή ηλικία κύησης
< 37 εβδομάδες
-Μεγάλη διάρκεια ρήξης των υμένων
-Μικρή ηλικία μητέρας
-Μαύρη φυλή
-Χαμηλά αντισώματα ειδικά για την
Κάψα του στρεπτόκοκκου στη
Μητέρα.
**–Προηγούμενο νεογνό με στρεπτό
Κοκκο είναι παράγοντας κινδύνου
Μόνο για νόσο Πρώιμης έναρξης
Σε μια μελέτη του 1985 βρέθηκε ότι γυναίκες με παράγοντες κινδύνου για πρώιμη νόσο πχ κύηση < 37 εβδ.,ρήξη υμένων > 12 ώρες ή θερμοκρασία > 37,5 βαθμούς Κελσίου κατά τον τοκετό είχαν 6.5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για νεογνό με πρώιμη νόσο σε σύγκριση με άλλες που δεν είχαν κανένα παράγοντα κινδύνου..
Σημειώνεται ότι οι γυναίκες που είχαν ΕΝΑ από αυτούς τους παράγοντες αλλά ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ καλλιέργεις είχαν σχετικά μικρό κίνδυνο για πρώιμη λοίμωξη.
Ο Στρεπτόκοκκος της ομάδας Β ,ο στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας είναι η πιο συχνή αιτία λοιμώξεων απειλητικών για τη ζωή στα νεογνά, που μπορούν επίσης να επηρρεάσουν και τη μητέρα .
Τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης από στρεπτόκοκκο Β ,είναι τα ακόλουθα
– Ο Στρεπτόκοκκος Β μπορεί να βρεθεί σαν στοιχείο της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου ,του ορθού και του στόματος .
-Η μετάδοση κατά τον τοκετό γίνεται κατά την ανιούσα οδό .
-Στις έγκυες γυναίκες ,ο Στρεπτόκοκκος Β μπορεί να προκαλέσει κυστίτιδα αμνιονίτιδα, ενδομητρίτιδα και ενδομήτριο θάνατο ενώ μερικές φορές μπορεί να προκαλέσει η βακτηριαιμία από τον στρεπτόκοκκο,ενδοκαρδίτιδα ή
μηνιγγίτιδα
-Στη Λοχεία ,μπορεί να προκαλέσει στις γυναίκες ουρολοιμώξεις και συλλογές πυέλου.
–Στα νεογνά ,η στρεπτοκοκκική λοίμωξη πρώιμης έναρξης εμφανίζεται ΠΡΙΝ ΤΙΣ 7 ΗΜΕΡΕΣ –μέση εμφάνιση οι πρώτες 12 ώρες- και κυρίαρχα χαρακτηρίζεται από μη εστιακή σήψη ,πνευμονία ή μηνιγγίτιδα.
-Η νόσος όψιμης έναρξης στα νεογνά εμφανίζεται μεταξύ 7-89 ημέρες
–μέση εμφάνιση 36 ημέρες — με πιο συχνές εκδηλώσεις την μη εστιακή βακτηριαιμία και τη μηνιγγίτιδα.
–Τα μωρά που επιβιώνουν της αρχικής προσβολής μπορεί να εμφανίσουν απώλεια ακοής ή όρασης ,μαθησιακές δυσκολίες και άλλες νευρολογικές επιπλοκές.
Τ ο CDC [Center for disease control and prevention] των ΗΠΑ προτείνει τα εξής :
-στις 35 -37 εβδομάδες κύησης ,ΟΛΕΣ οι έγκυες γυναίκες να υποβάλλονται σε έλεγχο με λήψη κολπικού και πρωκτικού στυλεού για καλλιέργεια.
–Το πιο συχνό σημείο είναι ο πρόδομος του κόλπου ,λίγο έσω του παρθενικού υμένα και στον πρωκτό λίγο πιο μέσα από τον σφιγκτήρα
[τραχηλικές λήξψεις ,περιπρωκτικές και περινεικές δεν είναι αποδεκτές και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο κολποδιαστολέας για καλλιέργειες]
– Εάν αποβεί θετική η καλλιέργεια ,η γυναίκα θα πρέπει να αντιμετωπιστεί κατά τον τοκετό.
– Εάν κατά τον τοκετό δεν είναι γνωστό το status ,μπορεί να εκτιμηθεί το κάθε περιστατικό ανάλογα με τον κίνδυνο εάν συντρέχουν κάποια από τα παρακάτω κριτήρια :
–προηγούμενο νεογνό με στρεπτόκοκκο
–βακτηριουρία με στρεπτόκοκκο Β στην παρούσα κύηση
-Τοκετός ΠΡΙΝ ΤΙΣ 37 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
–Ρήξη θυλακίου > 18 ώρες
–αύξηση θερμοκρασίας > 38
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
*ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ G Ή ΑΜΠΙΚΙΛΛΙΝΗ
*ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ,ΚΕΦΑΖΟΛΙΝΗ [όταν μικρός κίνδυνος αναφυλαξίας] ή κλινδαμυκίνη ή ερυθρομυκίνη ή βανκομυκίνη.[όταν ο κίνδυνος εκδήλωσης αναφυλαξιας είναι μεγάλος]
*Ο ορισμός του υψηλού κινδύνου για αναφυλαξία καθορίζεται το ιστορικό με αναφυλαξία, αγγειοίδημα, αναπνευστική δυσχέρεια ή ουρτικάρια που ακολουθούν τη χορήγηση πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης.
*Το προτεινόμενο σχήμα πενικιλλίνης G ,είναι 5 εκατομμύρια μονάδες ενδομυικά ,ακολουθούμενα από 2,5-3 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλέβια κάθε 4 ώρες.
Το εύρος των 2,5-3 εκατ.μονάδων συστήνεται για να επιτευχθεί επαρκές επίπεδο φαρμάκου στην εμβρυική κυκλοφορία και στο αμνιακό υγρό ενώ αποφεύγεται η νευροτοξικότητα .
**Η ερυθρομυκίνη ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΙΑ ΑΠΟΔΕΚΤΗ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ για προφύλαξη κατά τον τοκετό από τον στρεπτόκοκκο σε γυναίκες αλλεργικές στη πενικιλλίνη με υψηλό κίνδυνο για αναφυλαξία.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ
Τα νεογνά πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με αλγόριθμο ,έτσι ΄ώστε να επιτευχθεί αποφυγή πιθανής σήψης .
**Κάθε νεογνό με σημεία σήψης πρέπει να λαμβάνει πλήρη διαγνωστικό έλεγχο και αντιβιοτικό σχήμα ,ανάλογα με το αποτέλεσμα της εκτίμησης. Η εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει καλλιέργεια αίματος, γενική αίματος ,ακτινογραφία θώρακος—εάν υπάρχουν σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας και μια οσφυονωτιαία παρακέντηση εάν το νεογνό είναι σταθερό ώστε να ανεχθεί τη διαδικασία και ή σήψη είναι πιθανή.
Η θεραπεία για το νεογνό πρέπει να περιλαμβάνει ενδοφλέβια αμπικιλλίνη.
**Τα νεογνά με καλή κλινική εικόνα των οποίων οι μητέρες είχαν πιθανή χοριοαμνιονίτιδα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο και να λαμβάνουν αγωγή, ανάλογα με τα αποτελέσματα .Η εκτίμηση γίνεται με καλλιέργεια αίματος και γενική αίματος –ενώ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΊΑ ΘΩΡΑΚΟΣ
ΚΑΙ ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ.
**Τα νεογνά με καλή κλινική εικόνα οποιαδήποτε ηλικίας κύησης των οποίων οι μητέρες έλαβαν επαρκή προφύλαξη για τον στρεπτόκοκκο κατά τον τοκετό [> 4 ώρες πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη ή κεφαζολίνη πρίν τον τοκετό]ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ 48 ΩΡΕΣ ΚΑΙ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ.
Αυτά τα νεογνά μπορούν να πάρουν εξιτήριο έως και 24 ώρες μετά τον τοκετό ,με την προυπόθεση ότι όλα τα κριτήρια εξόδου πληρούνται και υπάρχει η δυνατότητα να παρατηρούνται από ικανό άτομο στο σπίτι ,το οποίο να μπορεί να τα ξαναφέρει στο νοσοκομείο σε περίπτωση ,
ανάγκης.
**Για τα νεογνά εκείνα με καλή κλινική εικόνα που γεννήθηκαν από μητέρες που είχαν ένδειξη να λάβουν προφύλαξη για στρεπτόκοκκο αλλά ΔΕΝ έλαβαν ή δεν ήταν επαρκής ,εάν το νεογνό έχει καλή κλινική εικόνα και > 37 εβδομάδων και η διάρκεια ρήξης των μεμβρανών πριν τον τοκετό ήταν < 18 ώρες ,τότε το νεογνό πρέπει να παρακολουθηθεί
> 48ώρες και δεν απαιτείται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος.
===================
Το μέλλον της Πρόληψης της λοίμωξης από στρεπτόκοκκο ομάδας Β.
Αν και έχει επιτευχθεί πρόοδος στην πρόληψη της πρώιμης εμφάνισης της νόσου ,παραμένουν ακόμα σημαντικές προκλήσεις.
Η συχνότητα εμφάνισης της πρώιμης νόσου έχει μειωθεί ανάμεσα σε όλες τις φυλετικές ομάδες.
Η έρευνα στοχεύει στην περαιτέρω μείωση των περιστατικών με ανάπτυξη καλύτερων και ταχύτερων εργαστηριακών μεθόδων ανίχνευσης κατά τον τοκετό—ώστε να αντιμετωπιστεί η παράλειψη της όψιμης προγεννητικής διάγνωσης–,η εφαρμογή καλύτερων στρατηγικών πρόληψης ανάμεσα στα πρόωρα μωρά ,την αντιμετώπιση της βακτηριουρίας σαν ένα παράγοντα υψηλού κινδύνου, την σωστή φαρμακευτική αντιμετώπιση κατά τον τοκετό ,συστάσεις για πρόληψη της όψιμης νόσου των νεογνών και βεβαίως την παραγωγή ενός ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου .
Μέχρι τότε είναι σημαντικός ο ρόλος των εκάστοτε εθνικών πολιτικών υγείας κυρίως στην Πρόληψη .
